编者按在第五个“中国医师节”来临之际，我院开展优秀病例书写评选活动，最终评选出5位优秀病例书写个人，他们对病历书写有哪些心得？让我们一起看看妇科主治医师马忠芸的做法。
马忠芸，中医妇科主治医师，从事妇产科专业诊疗工作16年，擅长普通妇科、妇科肿瘤的诊断和治疗。对中医药治疗妇科疾病有一定经验。
我在妇科工作了16年，通过不断学习、总结，让我加深对病历书写重要性的理解，以下是我书写病例的一些体会。
在主诉上，应简洁明了，医生需要从病人的叙述中提取主诉，但不能完全按病人的原话书写，需经医生加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述阴道流血一直不停，主诉选用”不规则阴道流血”，是符合病人原意的医学术语。
在现病史上，应详细询问患者主要症状的发生、发展、发病后检查和治疗变化的全部过程，理顺现病史的书写思路。如主诉阴道流血者，须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化、末次月经情况等。
在病程记录上，主要记录患者在住院期间的病情发展变化和诊治经过，记录要及时，内容确切、详尽，重点突出，避免繁琐。要有分析、有判断、有计划、有总结，如实反映病情变化，不要记成流水账。对妇科病历来说，患者的个人史、月经史、婚姻史、孕产史都很重要，需认真仔细巧妙询问患者。我们要将病历书写质量评比与日常医疗工作紧密结合起来，进一步提升综合素质，从而更好地为人民群众提供更优质的医疗服务，为医院的高质量发展贡献力量。
